Maatschappelijke Diensttijd – E-formulieren DUS-I

1Intro

2Penvoerder

3Project

4Reflectie

5Impact

6Financieel

7Ondertekenen

8Controleren en versturen

Hidden

TIMESTAMP_LOADED

Hidden

VOORBEELDVERSIE

Hidden

VARIANT_EXTRA

Hidden

BASIS_KOSTPRIJS_MAX

Hidden

PLUS_KOSTPRIJS_MAX

Hidden

EXTRA_KOSTPRIJS_MAX

Referentie

Inleiding
Organisaties die Maatschappelijke Diensttijd (MDT)-projecten uit vorige rondes willen continueren, kunnen gebruik maken van de komende aanvraagronde 5a - MDT Continueren en opschalen. Hiermee kunnen samenwerkingsverbanden doorontwikkelen en opschalen.

Het subsidieplafond voor de aanvraagronde 5a bedraagt € 170 miljoen. Als het budget wordt overschreden, wordt dit bedrag naar rato verdeeld over de daarvoor in aanmerking komende aanvragen. Als het toegekende subsidiebedrag lager is dan de aanvraag, dan kunt u overwegen om uw project in overleg aan te passen.

Meer informatie over het aanvraagformulier en de aanvraagprocedure vindt u in de Handreiking. Heeft u vragen? Dan kunt u deze mailen naar MDTsubsidies@minvws.nl.

Voorbeeldversie (alleen doorbladeren)
In de voorbeeldversie van het formulier kunt u alle vragen alvast bekijken. U hoeft vragen niet verplicht in te vullen. Let op: u kunt de ingevulde gegevens niet opslaan of verzenden in de voorbeeldversie. Deze worden verwijderd als u het formulier verlaat.

U kunt het formulier tussentijds opslaan door op te klikken rechts onderin de pagina.

Penvoerder

Deze subsidie kan alleen worden aangevraagd door een penvoerder. De penvoerder is een instelling of gemeente en treedt binnen een samenwerkingsverband op als aanvrager van de subsidie. Voor het aanvragen gelden de volgende voorwaarden:

Een penvoerder mag voor maximaal twee samenwerkingsverbanden een aanvraag indienen. De penvoerder heeft eerder subsidie ontvangen voor MDT-trajecten op basis van de subsidieoproepen 3, 4a, 4b of 4c van ZonMw.
Er wordt subsidie aangevraagd voor jongeren die voor het eerst of voor een tweede keer een MDT-traject volgen.

Contactgegevens organisatie

Naam

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

KvK-nummer

Wilt u de bovenstaande gegevens aanpassen?

Contactgegevens organisatie wijzigen

Naam (nieuw)*

Straat (nieuw)*

Huisnummer (nieuw)*

Postcode (nieuw)*

Plaats (nieuw)*

KvK-nummer (nieuw)*

Bankrekening

Hidden

Naam (combinatie)*

Hidden

Straat (combinatie)*

Hidden

Huisnummer (combinatie)*

Hidden

Postcode (combinatie)*

Hidden

Plaats (combinatie)*

Hidden

KvK-nummer (combinatie)*

IBAN*

IBAN Naam rekeninghouder

Voeg een bankafschrift niet ouder dan 3 maanden toe. Alleen het IBAN, de datum en de tenaamstelling moeten zichtbaar zijn. Maak de andere gegevens onleesbaar. Een printscreen vanuit internetbankieren wordt ook geaccepteerd.

Upload bankafschrift*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

(pdf, jpg, jpeg, max 1 bestand, max 5 MB)

Contactgegevens

Voorletter(s)*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Functie*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Bij voorkeur een mobiel nummer.

Data Sharing Agreement

Met een Data Sharing Agreement wordt geregeld dat alle partijen binnen een samenwerkingsverband toestemming geven om gegevens te gebruiken voor beleidsonderzoek en subsidiedoeleinden, conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Deze overeenkomst kan tot uiterlijk twee maanden na een subsidieverlening worden aangeleverd. Gebruik hiervoor het format.

Data Sharing Agreement

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

(pdf, max 1 bestand, max 5 MB)

Samenwerkingsverband en intentieverklaring

Bij deze aanvraag moet u een intentieverklaring tot samenwerking aanleveren. De intentieverklaring is door alle partners die onderdeel zijn van het samenwerkingsverband ondertekend. Gebruik het format.

Intentieverklaring tot samenwerking*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

(pdf, max 1 bestand, max 5 MB)

Vul de namen in van de partners uit het samenwerkingsverband*

Naam organisatie

Rol in samenwerkingsverband

Klik op ‘+’ om partners uit het samenwerkingsverband toe te voegen aan de aanvraag.

Projectperiode

De subsidie is bedoeld voor activiteiten die binnen 3 jaar worden afgerond. De subsidiabele activiteiten mogen worden gestart als de activiteiten van vorige subsidierondes 3, 4a, 4b en 4c nog niet zijn afgerond. Wel moet er een aparte administratie per project worden bijgehouden. Op deze manier wordt voorkomen dat dezelfde MDT-trajecten meerdere keren worden gesubsidieerd. Bij de verantwoording van de subsidie zal met een accountantscontrole worden vastgesteld of er geen sprake is van dubbele financiering.

Startdatum MDT-project 5a*

Aantal MDT-projecten

Is uw vorige project met subsidie van ZonMw afgerond?*

Nee

Gaat u als penvoerder voor subsidie MDT 5a nog een aanvraag doen, naast deze aanvraag (max. 2 aanvragen toegestaan)?*

Nee

U gaat meerdere MDT-projecten tegelijk uitvoeren. Licht toe hoe u dubbele financiering gaat voorkomen in uw (project)administratie.*

Samenvatting van het MDT-project

De samenvatting en de antwoorden op de komende vragen worden voorgelegd aan de externe beoordelingscommissie. Zorg dat de tekst goed te begrijpen is voor jongeren, omdat zij deel uitmaken van de beoordelingscommissie. Moeilijk taalgebruik kan ertoe leiden dat er extra vragen worden gesteld. Schrijf de tekst dus bij voorkeur in samenwerking met jongeren.

Geef een korte samenvatting van het voorgaande MDT-project. Dit bevat minimaal de volgende onderdelen: samenstelling samenwerkingsverband, omschrijving werkgebied, doelgroepen, MDT-visie, werkwijze en opbrengsten. Licht toe wat goed gelukt is en wat verbeterd kan worden.

Samenvatting voorgaand MDT-project*

Geef een korte samenvatting van het project in 5a en benoem de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van het vorige project. Dit bevat minimaal de volgende onderdelen: samenstelling samenwerkingsverband, omschrijving werkgebied, doelgroepen, MDT-visie, werkwijze en de aanpassingen in het nieuwe MDT-project.

Samenvatting van het MDT-project in 5a*

Geef een korte samenvatting van de jongerenreis. Hoe ziet een ideaal MDT-traject eruit dat een jongere in het nieuwe project doorloopt? Wat maakt de jongere mee vanaf de aanmelding totdat het MDT-traject is afgerond?

Samenvatting jongerenreis*

Onderzoeksvragen

Upload de bijlage met de onderzoeksvragen. Gebruik hiervoor het format

Onderzoeksvragen*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

(pdf, max 1 bestand, max 5 MB)

1. Reflectie op uw vorig project

In dit onderdeel vragen we om een reflectie op het MDT-project uit subsidieronde 3, 4a, 4b of 4c. De focus van de reflectie ligt op hoe jongeren zijn geïnspireerd en geworven, en hoe hun inspraak en participatie zijn georganiseerd binnen het project. Aan de hand van de reflectievragen geeft u ook concrete verbeterstappen voor subsidieronde 5a.

Inspireren en werven

1.1 Vul het aantal deelnemers uit de meest recente vorige subsidieronde bij ZonMw in, vanaf de werving tot en met de realisatie.

Werving: aantal jongeren dat zich heeft gemeld bij een MDT-organisatie met interesse om MDT-traject te gaan volgen.
Intake: aantal jongeren dat heeft deelgenomen aan de selectie, bijvoorbeeld in gesprekken en/of trainingen.
Traject: aantal jongeren dat is gestart met een MDT-traject?
Realisatie: aantal jongeren dat met succes een MDT-traject heeft afgerond.

Vul bij oorspronkelijk de aantallen uit uw meest recente subsidieronde bij ZonMw in en bij realisatie de aantallen tot nu toe. Let op: Als uw MDT-project bij Zonmw nog niet is afgerond, geef dan de realisatie tot op heden aan.

Werving (oorspronkelijk)*

Werving (realisatie)*

Intake (oorspronkelijk)*

Intake (realisatie)*

Traject (oorspronkelijk)*

Traject (realisatie)*

Realisatie (oorspronkelijk)*

Realisatie (realisatie)*

Oorspronkelijke ZonMw aanvraag	Realisatie (tot nu toe)
Werving {Werving (oorspronkelijk):122}	Werving {Werving (realisatie):217}
Intake {Intake (oorspronkelijk):123}	Intake {Intake (realisatie):219}
Traject {Traject (oorspronkelijk):124}	Traject {Traject (realisatie):220}
Realisatie {Realisatie (oorspronkelijk):125}	Realisatie {Realisatie (realisatie):221}

Inspiratie en werving
Hoe tevreden bent u over hoe u jongeren heeft geïnspireerd en geworven?

Denk daarbij bijvoorbeeld aan het resultaat qua beoogde aantal deelnemers en hoeveel jongeren uiteindelijk het traject succesvol hebben afgerond, de middelen die u heeft ingezet om te werven en de verbeterplannen.

1.2 Inspiratie en werving*

Niet tevreden

Redelijk tevreden

Heel tevreden

Toelichting
Licht de keuze van de vorige vraag toe.

Denk bijvoorbeeld aan: Wat is goed verlopen? Wat ging er minder goed? Was er sprake van mismatch in het vorige project bij de werving of begeleiding van de jongeren? Hoe is omgegaan met knelpunten?

Let op: Als uw MDT-project bij Zonmw nog niet is afgerond, geef dan aan of de realisatie volgens planning verloopt. Zo niet, geef dan aan hoe u dit denkt te kunnen inhalen voor het einde van het termijn.

1.3 Toelichting*

Lessons learned
Hoe past u de lessen uit de vorige vraag toe in de nieuwe aanvraag? Beschrijf concreet wat u anders gaat doen bij het inspireren en werven van jongeren ten opzichte van de vorige subsidieronde.

1.4 Lessons learned*

Inspraak en participatie van jongeren

Hoe tevreden bent u over de manier waarop u inspraak en participatie van jongeren heeft georganiseerd in uw MDT-project?

Denk bijvoorbeeld aan het meedenken over of zelf organiseren van activiteiten, het werven via jongeren, het meedenken bij de nieuwe aanvraag, gebruik van input/feedback van jongeren.

1.5 Inspraak en participatie*

Niet tevreden

Redelijk tevreden

Heel tevreden

Toelichting
Licht de keuze voor de vorige vraag toe. Wat is goed verlopen? Wat ging er minder goed?

1.6 Toelichting*

Jongerenparticipatie
Hoe heeft u jongerenparticipatie georganiseerd in de vorige subsidieronde? Licht toe met concrete acties.

1.7 Jongerenparticipatie*

Veranderingen in uitvoering
Welke veranderingen heeft u doorgevoerd in de uitvoering van de MDT-trajecten op basis van de inspraak en participatie van jongeren?

1.8 Veranderingen in uitvoering*

Inspraak en participatie
Wat gaat bij u de inspraak en participatie in subsidieronde 5a verbeteren ten opzichte van de vorige ronde?

1.9 Inspraak en participatie*

2 Impact en verandermethodiek

Hieronder staan vragen waarmee u kunt onderbouwen op welke manier het MDT-project van 5a gaat bijdragen aan positieve veranderingen bij uw doelgroep. Hoe neemt u de lessen uit uw vorig(e) MDT-project(en) mee?

Activiteiten

Talentontwikkeling
Leg uit welke activiteiten van uw MDT-project gaan bijdragen aan talentontwikkeling van de doelgroep. Benoem hierbij ook wat u gaat veranderen op basis van de ervaringen uit uw vorige MDT-project.

2.1 Talentontwikkeling*

Ontmoetingen
Leg uit welke activiteiten van uw MDT-project gaan bijdragen aan ontmoetingen van uw doelgroep met mensen buiten hun eigen kring. Benoem hierbij ook wat u gaat veranderen op basis van de ervaringen uit uw vorige MDT-project.

2.2 Ontmoetingen*

Iets doen voor een ander en/of de samenleving
Leg uit welke activiteiten van uw MDT-project gaan bijdragen aan hoe uw doelgroep iets doet voor een ander en/of de samenleving. Benoem hierbij ook wat u gaat veranderen op basis van de ervaringen uit uw vorige MDT-project.

2.3 Iets doen voor een ander en/of de samenleving*

Impact
Leg uit welke activiteiten van uw MDT-project gaan bijdragen aan hoe uw doelgroep impact zal hebben op de samenleving. Benoem hierbij ook wat u gaat veranderen op basis van de ervaringen uit uw vorige MDT-project.

2.4 Impact*

Effecten

Effect talentontwikkeling
Welk(e) effect(en) verwacht u bij uw doelgroep als resultaat van uw activiteiten gericht op talentontwikkeling?

Leg uit hoe de activiteiten bijdragen aan dit gewenste effect en benoem hierbij specifieke aannames die u heeft over deze werking. Indien van toepassing, benoem welke indicatoren u gaat meten om te bepalen of deze effecten worden behaald.

2.5 Effect talentontwikkeling*

Effect ontmoeten
Welk(e) effect(en) verwacht u bij uw doelgroep als resultaat van uw activiteiten gericht op ontmoeten

2.6 Effect ontmoeten*

Effect iets doen voor een ander en/of de samenleving
Welk(e) effect(en) verwacht u bij uw doelgroep als resultaat van uw activiteiten gericht op iets doen voor een ander en/of de samenleving?

2.7 Effect iets doen voor een ander en/of de samenleving*

Effect impact op de samenleving
Welk(e) effect(en) verwacht u bij uw doelgroep als resultaat van uw activiteiten gericht op impact op de samenleving?

2.8 Effect impact op de samenleving*

Andere effecten doelgroep
Zijn er andere effecten die u verwacht te zien bij uw doelgroep?

2.9 Andere effecten doelgroep*

Andere effecten samenleving
Zijn er andere effecten die u verwacht te zien bij anderen en/of de samenleving?

2.10 Andere effecten samenleving*

Externe factoren
Welke externe factoren zijn van invloed op het behalen van de effecten en hoe houdt u hiermee rekening in het project?

2.11 Externe factoren*

Theory of change
Aanvullend op de bovenstaande vragen kunt u de verandertheorie (Theory of change) toelichten. U kunt dit uitschrijven. Heeft u voor het vorige project van ZonMw al een Theory of change geschreven, dan kunt u dat als een bestand van maximaal 1 A4 uploaden. Beide opties zijn niet verplicht.

Theory of change

Een Theory of change is een model dat wordt gebruikt als visualisatie van de verandertheorie van uw programma. Het legt de logica uit hoe de activiteiten leiden tot impact. Het laat zien hoe de activiteiten opbouwen tot korte- en lange termijn effecten op een specifieke doelgroep om een impactdoelstelling te behalen. Daarnaast bevat het de aannames en externe factoren die van invloed zijn op het behalen van deze effecten.

Theory of change

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

(pdf, max 1 bestand, max 5 MB)

3. Activiteitenplan en begroting

Alle potentiële aanvragers hebben een format activiteitenplan en begroting ontvangen per e-mail. Bij het onderdeel ‘financiering’ is de kostprijs uit de preanalyse al voor u ingevuld. Stuur het ingevulde document mee.

Activiteitenplan en begroting*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, ods, xls, xlsx, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

(pdf, ods, xls, xlsx, max 1 bestand, max 5 MB )

4. Kostprijs

Alle potentiële aanvragers hebben per e-mail een preanalyse ontvangen, waarin voor u de kostprijs voor één of meerdere MDT-varianten is uitgerekend. De preanalyse is gebaseerd op de meest recente verleningsbeschikking van uw voorgaande MDT-project op basis van de subsidieoproepen 3, 4a, 4b of 4c van ZonMw.

4.1 Is de kostprijs in uw vorig project hoger dan het maximale bedrag per MDT-variant in regeling 5a?*

Nee

Als bij meerdere MDT-varianten de kostprijs is gemaximeerd, geef dan in de onderstaande vragen een toelichting per MDT-variant.

4.2 Kan het samenwerkingsverband kwalitatief goede MDT-trajecten uitvoeren voor deze lagere kostprijs?*

Nee

Als het samenwerkingsverband geen kwalitatief goede MDT-trajecten kan aanbieden voor de maximale kostprijzen in de regeling, zal de aanvraag worden afgewezen.

4.3 Licht toe hoe u de MDT-trajecten toch met voldoende kwaliteit kunt aanbieden voor deze lagere kostprijs.*

4.4 Gaat u akkoord met de voor u berekende kostprijs en MDT-varianten uit de preanalyse?*

Nee

4.5 Motiveer waarom u wilt afwijken van de kostprijs en MDT-varianten uit de preanalyse. Onderbouw dit met bewijs en verwijs naar de pagina’s in uw bijlage(s).

4.5 Motivatie*

U mag maximaal 3 documenten toevoegen voor bewijsvoering.

4.5 Bewijsvoering*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, xls, xlsx, ods, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 3.

(pdf,xls,xlsx, ods, max 3 bestanden, max 5 MB per bestand)

5. Financiering

Neem de gegevens uit de groene cellen van de spreadsheet Activiteitenplan en begroting (werkblad 'Financiering') over.

Let op: de gegevens hieronder moeten gelijk zijn aan de gegevens van werkblad 'Financiering' van uw Activiteitenplan en begroting.

5.1 Tabel financiering

Basis traject aantal deelnemers

Basis traject kostprijs

Voer een getal tussen 0 en 1700 in.

Plus traject aantal deelnemers

Plus traject kostprijs

Voer een getal tussen 0 en 3000 in.

Extra traject aantal deelnemers

Extra traject kostprijs

Voer een getal tussen 0 en 3000 in.

Opschalings- en samenwerkingsbudget*

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

Opslag onvoorziene kosten*

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

Cofinanciering (bedrag excl. eventuele garantstelling)*

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

Cofinanciering (garantstelling)

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

Totaalbedrag subsidie

Financiering
Basis traject	{Basis traject aantal deelnemers:234} deelnemers	{Basis traject kostenprijs:177} per deelnemer
Plus traject	{Plus traject aantal deelnemers:235} deelnemers	{Plus traject kostenprijs:178} per deelnemer
Extra traject	{Extra traject aantal deelnemers:236} deelnemers	{Extra traject kostenprijs:260} per deelnemer
Opschalings- en samenwerkingsbudget		{Opschalings- en samenwerkingsbudget:180}
Opslag onvoorziene kosten		{Opslag onvoorziene kosten:182}
Cofinanciering	{Cofinanciering (bedrag excl. eventuele garantstelling):181} (exclusief eventuele garantstelling)	{Cofinanciering (garantstelling):237} (garantstelling)
Totaalbedrag subsidie		{Totaalbedrag subsidie:183}

Hidden

BEREKENING_BASIS_KOSTPRIJS_MAX

Controleert ingevulde kostprijs tegen vooringevulde waarde. >= 0 is OK

Hidden

BEREKENING_PLUS_KOSTPRIJS_MAX

Controleert ingevulde kostprijs tegen vooringevulde waarde. >= 0 is OK

Hidden

BEREKENING_EXTRA_KOSTPRIJS_MAX

Controleert ingevulde kostprijs tegen vooringevulde waarde. >= 0 is OK

Hidden

BEREKENING_SOM_TRAJECTEN

Totaal van alle trajecten (deelnemers x kostprijs)

Hidden

BEREKENING_MAX_OPSCHALING

Berekend 10% van de som trajecten en controleert ingevulde opschaling. >= 0 is OK

Hidden

BEREKENING_MAX_ONVOORZIEN

Berekend 5% van de som trajecten en controleert ingevulde opschaling. >= 0 is OK

Hidden

BEREKENING_SOM_OPSLAGEN

Totaal van alle opslagen (opschaling en onvoorzien)

Hidden

BEREKENING_MIN_COFINANCIERING_EX

Berekend ingevuld cofinanciering_EX - 25% van de som (trajecten + opslagen). >= 0 is OK

Hidden

BEREKENING_MAX_COFINANCIERING_GARANT

Berekend 5% van de som (trajecten + opslagen) minus ingevulde garant. >= 0 is OK

De kostprijs voor het basistraject is hoger dan de preanalyse. Pas de kostprijs aan of motiveer de afwijking bij vraag 4. Kostprijs.

De kostprijs van het basis-traject kan niet meer zijn dan € 1.700,-

De kostprijs voor het plustraject is hoger dan de preanalyse. Pas de kostprijs aan of motiveer de afwijking bij vraag 4. Kostprijs.

De kostprijs van het plus-traject kan niet meer zijn dan € 3.000,-

De kostprijs voor het extratraject is hoger dan de preanalyse. Pas de kostprijs aan of motiveer de afwijking bij vraag 4. Kostprijs.

De kostprijs van het extra-traject kan niet meer zijn dan € 3.000,-

U kunt maximaal 10% van de som van alle trajecten opgeven voor het Opschalings- en samenwerkingsbudget. Neem het bedrag uit het activiteitenplan en begroting over (cel C14 van het derde tabblad van het Activiteitenplan en begroting).

U kunt maximaal 5% van de som van alle trajecten (cel F11) opgeven voor de opslag en onvoorziene kosten. Neem het bedrag uit het activiteitenplan en begroting over (cel C15 van het derde tabblad van het Activiteitenplan en begroting).

U moet minimaal 25% van het totaalbedrag van de kosten voor de trajecten en opslagen dekken met cofinanciering. U kunt voor maximaal 5% van de kosten voor trajecten en opslagen garant staan – dit is optioneel. Pas de hoogte van de cofinanciering aan.

U kunt voor maximaal 5% van de kosten voor trajecten en opslagen garant staan. De garantstelling is optioneel.

Een subsidieaanvraag is minimaal € 350.000 en maximaal € 5.000.000. Pas de gegevens in de tabel aan indien nodig.

6. Opschalings- en samenwerkingsactiviteiten

In subsidieronde 5a mag u 10% extra subsidie aanvragen voor het opschalen van uw project en voor het intensiveren en uitbreiden van de samenwerking binnen en buiten uw project. Als u gebruik wilt maken van deze opslag, vragen wij u om onderstaande vragen te beantwoorden. Voor informatie over het opschalingsbudget, zie de Handreiking.

Opschalingsbudget*

Ja, ik vraag 10% extra subsidie aan voor opschalings- en samenwerkingsactiviteiten

Nee, ik vraag geen 10% extra subsidie aan voor opschalings- en samenwerkingsactiviteiten

Doelstelling opschaling
Beschrijf uw doelstelling(en) voor opschaling en hoe u deze wilt gaan realiseren.

Onderbouw dat door de inzet van het budget nieuwe doelgroepen worden bereikt en/of dat het werkgebied (regio) wordt uitgebreid.

Let op: De activiteiten moeten extra zijn en niet al in het huidige MDT-project worden uitgevoerd (additioneel: bijv. voor andere doelgroep, andere regio of vernieuwend).

6.1 Doelstelling opschaling*

Doelstelling samenwerking
Beschrijf uw doelstelling(en) voor de samenwerking met andere partners en/of samenwerkingsverbanden en hoe u deze wilt gaan realiseren.

Licht toe hoe het samenwerkingsverband nieuwe partners zal werven en de samenwerking met andere netwerken binnen en buiten de regio zal uitbreiden en/of intensiveren.

Let op: De activiteiten moeten extra zijn en niet al in het huidige MDT-project worden uitgevoerd (additioneel: bijv. voor andere doelgroep, andere regio of vernieuwend).

6.2 Doelstelling samenwerking*

Onderbouwing
Onderbouw hoe de 10% extra subsidie zich verhoudt tot de doelstellingen die u wilt bereiken voor opschaling en samenwerking.

6.3 Onderbouwing*

6 A. Inhoudelijke onderbouwing MDT-variant extra

U gaat de MDT-variant extra met intensieve begeleiding aanbieden. Beantwoord daarom de volgende twee vragen.

Beschrijving intensieve begeleiding
Geef een korte beschrijving van de intensieve begeleiding die u aanbiedt. Ga hierbij in ieder geval in op de volgende punten: de inhoud van de begeleiding, het aantal uren begeleiding per jongere, wie biedt de begeleiding aan en waarom deze begeleiding nodig is.

6 A.1 Beschrijving intensieve begeleiding*

Beschrijving ondersteuningsbehoefte
Omschrijf hoe deze intensieve begeleiding aansluit bij de ondersteuningsbehoefte van de doelgroep. Beschrijf hierbij kort de doelgroep van de MDT-traject variant, de ondersteuningsbehoefte van deze doelgroep en hoe deze begeleiding daarop aansluit.

6 A.2 Beschrijving ondersteuningsbehoefte*

7. De cofinancieringsverklaringen

De penvoerder zorgt voor ten minste 25% cofinanciering van de subsidiabele kosten van het MDT-project. Zie voor verdere details de Handreiking. U moet bij deze aanvraag voor elke partij die het MDT-project cofinanciert een getekende cofinancieringsverklaring meesturen. Deze verklaring is ondertekend door de partijen die een financiële bijdrage leveren aan dit MDT-project. Gebruik het format.

Cofinancieringsverklaringen*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 10.

(pdf, max 10 bestanden, max 5 MB per bestand)

Verklaring

Ondergetekende verklaart:

bevoegd of gemachtigd te zijn om deze aanvraag te ondertekenen;
kennis te hebben genomen van de geldende wet- en regelgeving op basis waarvan de subsidie wordt aangevraagd, en deze regelgeving te hebben nageleefd;
deze aanvraag (inclusief eventuele bijlagen) volledig, juist en naar waarheid te hebben ingevuld.

Een MDT-traject mag niet leiden tot verkapte stage- of werkverdringing.
De administratie wordt zodanig gevoerd dat dubbele financiering van MDT-trajecten wordt voorkomen.
Het MDT-proof label moet worden behaald binnen de subsidieperiode.
U gaat ermee akkoord dat gegevens bij de vorige subsidieverlener ZonMw worden opgevraagd.

Akkoord*

Dat verklaar ik.

U vraagt {MDT22_TOTAAL_BEDRAG:183} aan. Bent u voor dit bedrag zelfstandig tekenbevoegd? Anders moet ook een tweede bestuurder tekenen. De tekenbevoegdheid is vastgelegd in het handelsregister van de KvK.

Tekenbevoegdheid*

Zelfstandig tekenbevoegd

Gezamenlijk tekenbevoegd

Ondertekening per volmacht

Upload volmacht*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1.

(pdf, jpg, jpeg, max 1 bestand, max 5MB)

Ondertekenaar

Voornaam*

Achternaam*

Functie*

E-mailadres*

Gezamenlijke ondertekening

Voornaam*

Achternaam*

Functie*

E-mailadres*

Controleren

Controleer de ingevulde gegevens. U kunt deze downloaden door op het icoon rechtsboven te klikken.

Het formulier is nog niet verstuurd. Klik op Versturen. Zodra u dit heeft gedaan, krijgt u een bevestiging. Sluit het venster tussentijds niet af.
Na het indienen ontvangen u en eventuele andere ondertekenaars ter bevestiging een e-mail. Hierin is als bijlage een pdf met de subsidieaanvraag opgenomen.

link_token

Dubbele inzending

STANDAARDWAARDE NOG AANPASSEN PER FORMULIER!

JSON

maximale bestandsgrootte: 16 MB.

JSON Web Token