Subsidievaststelling (Ont)regelprojecten zorgaanbieders 1Start2Aanvrager3Verantwoording4Financiën5Resultaat6Ondertekenen7Versturen HiddenNAAM_REGELING HiddenVoorbeeldversieREFERENTIE_INTERNEXTERN NUMMERHiddenEXTERN REF Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor de subsidievaststelling voor de regeling (Ont)regelprojecten zorgaanbieders. ContactBekijk de website van DUS-I voor meer informatie over de regeling. Voor algemene informatie kunt u contact opnemen met het klantcontactcentrum van DUS-I.Heeft u een specifieke vraag? Neem dan contact met ons op door te mailen naar ORDZsubsidie@minvws.nl.Voorbeeldversie (alleen doorbladeren) In de voorbeeldversie van het formulier kunt u alle vragen alvast bekijken. U hoeft vragen niet verplicht in te vullen. Let op: u kunt de ingevulde gegevens niet opslaan of verzenden in de voorbeeldversie. Deze worden verwijderd als u het formulier verlaat.U kunt het formulier tussentijds opslaan door op te klikken rechts onderin de pagina.U kunt alleen een aanvraag indienen met een persoonlijke link. Heeft u deze niet ontvangen? Neem dan contact op met DUS-I via ORDZsubsidie@minvws.nl of bel met 070 340 55 66. HiddenEXTERN REF + V AanvragerHiddenNaam instelling HiddenStraat HiddenHuisnummer HiddenPostcode HiddenPlaats Naam instelling {ORG_NAAM:492} Straat {ORG_STRAAT:493} Huisnummer {ORG_HUISNR:920} Postcode {ORG_POSTCODE:494} Plaats {ORG_PLAATS:732} Zijn bovenstaande gegevens correct? Ja Nee, ik wil de gegevens wijzigen HiddenKvK-nummer KvK-nummer {ORG_KVK:497} Wijzig aanvragerNaam instelling (nieuw) Straat (nieuw) Huisnummer (nieuw) Postcode (nieuw) Plaats (nieuw) HiddenORG_NAAM_COMBINATIE HiddenORG_STRAAT_COMBINATIE HiddenORG_HUISNUMMER_COMBINATIE HiddenORG_POSTCODE_COMBINATIE HiddenORG_PLAATS_COMBINATIE ContactpersoonVoornaam Tussenvoegsel Achternaam Telefoonnummer E-mailadres Gebruik bij voorkeur een zakelijke e-mailadres.DUS-I stuurt alle correspondentie (inclusief besluiten) over uw aanvraag per e-mail aan de contactpersoon. U kunt de pdf opslaan of afdrukken voor uw eigen administratie. Dit betekent dat u geen brieven meer per post ontvangt. Geef een wijziging daarom altijd direct aan ons door. Wilt u toch correspondentie per post ontvangen? Neem dan contact met ons op.Akkoord Ik ga akkoord met digitale correspondentie Kenmerken subsidieaanvraagHiddenRelatienummer instelling HiddenZaaknummer HiddenKenmerk beschikking Relatienummer instelling {ORDZ-R1-V_REL_NUMMER:498} Zaaknummer {ORDZ-R1-V_SUBSIDIENUMMER:674} Kenmerk beschikking {ORDZ-R1-V_KENM_BESCH:675} Begin- en einddatum subsidieperiodeHiddenBegindatum activiteiten HiddenEinddatum activiteiten Begindatum activiteiten {ORDZ-R1-V_BEGINDATUM_ACT:679} Einddatum activiteiten {ORDZ-R1-V_EINDDATUM_ACT:680} VerantwoordingGeef aan of u heeft voldaan aan de subsidieverplichtingen. Deze staan onder andere in de kaderregeling en in de verleningsbeschikking. Opmerkingen over financiën kunt u noteren in de volgende stap: 4. Financiën. Heeft u voldaan aan de subsidieverplichtingen? Ja Nee, licht toe ToelichtingSamenvattingGeef in de samenvatting antwoord op de volgende vragen:In hoeverre zijn uw doelstellingen behaald? Kunt u waar mogelijk de opbrengsten van de activiteiten cijfermatig onderbouwen? Bijvoorbeeld: hoeveel minder fte is er nodig, wat is de tijdsbesparing en/of toegenomen medewerkerstevredenheid?Wat ging goed bij de uitvoering van de activiteiten?Wat ging minder goed dan verwacht bij de uitvoering van de activiteiten?Welke tips heeft u voor andere zorgaanbieders die een [ont]regelproject starten? Veel gegevens zijn vooraf ingevuld om het u zo makkelijk mogelijk te maken. Kloppen de gegevens volgens u niet of heeft u vragen? Neem contact met ons op en u ontvangt zo nodig een link met aangepaste gegevens.HiddenBegrote kosten en financiering (verlening)U ziet hier het overzicht van de begrote kosten en financiering (eigen bijdrage, bijdrage derden en verleende subsidie) op basis van uw verlening of eventuele herziening. HiddenORDZ-R1-V_PERSONEEL_BEGROOTHiddenORDZ-R1-V_MATERIAAL_BEGROOTHiddenORDZ-R1-V_OVERIGE_BEGROOTHiddenORDZ-R1-V_EIGEN_BIJDRAGE_BEGROOTHiddenORDZ-R1-V_BIJDRAGEN_DERDEN_BEGROOTHiddenORDZ-R1-V_VERLEEND_BEGROOTHiddenORDZ-R1-V_TOTAAL_KOSTEN_BEGROOTHiddenORDZ-R1-V_TOTAAL_FINANCIËRING_BEGROOTBegrote kosten en financieringU ziet hier het overzicht van de begrote kosten en financiering (eigen bijdrage, bijdrage derden en verleende subsidie) op basis van uw verlening of eventuele herziening. Begrote kosten Personeel {ORDZ-R1-V_PERSONEEL_BEGROOT:788} Materiaal {ORDZ-R1-V_MATERIAAL_BEGROOT:789} Overige kosten {ORDZ-R1-V_OVERIGE_BEGROOT:790} + Totale begrote kosten {ORDZ-R1-V_TOTAAL_BEGROOT:939} Begrote financiëring Eigen bijdrage {ORDZ-R1-V_EIGEN_BIJDRAGE_BEGROOT:796} Bijdragen van derden {ORDZ-R1-V_BIJDRAGEN_DERDEN_BEGROOT:793} Subsidie {ORDZ-R1-V_VERLEEND_BEGROOT:794} + Totale begrote financiëring {ORDZ-R1-V_TOTAAL_BEGROOT:940} Gerealiseerde kosten en financieringVermeld hier de gerealiseerde kosten en financiering (eigen bijdrage, bijdrage derden) voor zover die samenhangen met de gesubsidieerde activiteiten over de subsidieperiode.KostenKosten personeelKosten materiaalKosten overigeHiddenBEREKENING_MIN-500_PERSONEELHiddenBEREKENING_MIN-500_MATERIAALHiddenBEREKENING_MIN-500_OVERIGHiddenBEREKENING_>-15%_PERSONEELHiddenBEREKENING_>-15%_MATERIAALHiddenBEREKENING_>-15%_OVERIGLet op!Een verschil tussen begroot en gerealiseerd bedrag van ten minste 15% (min. € 500) van een afzonderlijke begrotingspost moet worden toegelicht.Onderbouwing (personeel)Onderbouwing (materiaal)Onderbouwing (overig)Totale kostenFinanciëringEigen bijdrageHiddenBEGROTE_EIGEN_BIJDR_MINUS_GEREALISEERDE_EIGEN_BIJDRLet op! De totale gerealiseerde eigen bijdrage is lager dan de begrote eigen bijdrage ({ORDZ-R1-V_EIGEN_BIJDRAGE_BEGROOT:796}). U wordt gehouden aan de begrote eigen bijdrage. Bijdrage derdenSubsidieTotaalHiddenBEREKENING_>_15%_TOTALE_SUBSLet op! Onderbesteding totale verlening Het vast te stellen subsidiebedrag wijkt meer dan 15% af van het verleende bedrag ({ORDZ-R1-V_VERLEEND_BEGROOT:794}). Omdat dit niet gemeld is kan dit gevolgen hebben voor de hoogte van de vaststelling. U kunt deze afwijking onderbouwen in onderstaand tekstvak. Ruimte voor aanvullende toelichting op financiën (Optioneel)Verklaart u hierbij dat u alle activiteiten waarvoor u subsidie heeft ontvangen heeft uitgevoerd?Verklaring Ja Nee, licht toe Geef aan welke activiteiten niet zijn uitgevoerd en licht kort toe wat de reden hiervoor is. HiddenOverzicht (data)HiddenORDZ-R1-V_TOTALE KOSTEN GEREALISEERD_TABELHiddenORDZ-R1-V_EIGEN-BIJDRAGE_WANNEER-WERKELIJKHiddenORDZ-R1-V_EIGEN-BIJDRAGE_WANNEER-BEGROOTHiddenORDZ-R1-V_EIGEN-BIJDRAGE_TABELHiddenORDZ-R1-V_BIJDRAGEN-DERDEN_TABELHiddenORDZ-R1-V_TOTAAL-KOSTENBerekening voor totale kosten in tabelHiddenORDZ-R1-V_SUBSIDIE_TABELHiddenORDZ-R1-V_TERUG_TE_BETALEN_SUBSIDIEBerekening voor totale kosten in tabelHiddenORDZ-R1-V_TERUG_TE_BETALEN_POSITIEFwanneer positiefHiddenORDZ-R1-V_TERUG_TE_BETALEN_NEGATIEFwanneer negatiefHiddenORDZ-R1-V_TERUG_TE_BETALEN_SUBSIDIE_TABELOverzicht Totaal verleende subsidie {ORDZ-R1-V_SUBSIDIE_BEGROOT:794} Werkelijke kosten {ORDZ-R1-V_TOTALE_KOSTEN_GEREALISEERD:983} Begrote of gerealiseerde eigen bijdrage {ORDZ-R1-V_EIGEN-BIJDRAGE_TABEL:995} Gerealiseerde bijdrage derden {ORDZ-R1-V_BIJDRAGE_DERDEN_GEREALISEERD:981}− Totaal vast te stellen subsidie {ORDZ-R1-V_TOTAAL-KOSTEN:984} Uitbetaalde subsidie {ORDZ-R1-V_SUBSIDIE_BEGROOT:794} Voorlopige berekening terug te betalen {ORDZ-R1-V_TERUG_TE_BETALEN_SUBSIDIE_TABEL:989} Na beoordeling van deze verantwoording ontvangt u de definitieve vaststelling in een beschikking. Hierin vindt u, wanneer van toepassing, ook het definitieve terug te betalen bedrag inclusief betaalinstructies. VerklaringOndergetekende verklaart: bevoegd of gemachtigd te zijn om deze aanvraag tot subsidievaststelling te ondertekenen; kennis te hebben genomen van de geldende wet- en regelgeving op basis waarvan de subsidie is aangevraagd, en deze regelgeving te hebben nageleefd; deze aanvraag tot subsidievaststelling (inclusief eventuele bijlagen) volledig, juist en naar waarheid te hebben ingevuld. Akkoord Dat verklaar ik. Als een volmacht is afgegeven voor het verantwoorden van deze subsidie, bijvoorbeeld aan een collega of intermediair, kies dan hieronder voor 'Ondertekening per volmacht' en stuur de getekende volmacht mee.Tekenbevoegdheid Zelfstandig tekenbevoegd Gezamenlijk tekenbevoegd Ondertekening per volmacht Upload volmacht Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg, maximale bestandsgrootte: 5 MB, maximaal aantal bestanden: 1. OndertekenaarKopiëren Kopieer gegevens contactpersoon Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Functie E-mailadres Gebruik bij voorkeur een zakelijke e-mailadres.Gezamelijke ondertekeningVoornaam Tussenvoegsel Achternaam Functie E-mailadres Gebruik bij voorkeur een zakelijke e-mailadres. ControlerenControleer de ingevulde gegevens. U kunt deze downloaden door op het icoon rechtsboven te klikken.De aanvraag tot subsidievaststelling is nog niet verstuurd. Klik op 'Versturen' om deze in te dienen bij DUS-I. Sluit het venster tussentijds niet af. Na het indienen ontvangen u en eventuele andere ondertekenaars ter bevestiging een e-mail. Hierin is als bijlage een pdf met de aanvraag tot subsidievaststelling opgenomen. Dubbele inzending
