Aanvraagformulier PGO 2021 1 Start2 Instelling3 Activiteiten4 Overzicht5 Ondertekenen6 Controleren VoorbeeldversieTIMESTAMP_LOADEDopen om 20-08 (1597932627)ZaaknummerU kunt alleen een aanvraag indienen als u een persoonlijke link naar het aanvraagformulier hebt ontvangen. Neem contact op met DUS-I als u hier vragen over heeft.Met dit formulier kunt een subsidieaanvraag doen voor patiënten- en gehandicaptenorganisaties voor het subsidiejaar 2021. U kunt subsidie aanvragen tot 1 oktober 2020 om 12.00 uur. Meer informatie vindt u op https://www.dus-i.nl/subsidies/pgo. Ondersteuning U kunt contact met ons opnemen door te bellen met 070-3405566 (keuze VWS) of te mailen naar fondspgo@minvws.nl. Vermeld alstublieft uw relatienummer (indien bekend). Voorbeeldversie (alleen doorbladeren) In de voorbeeldversie van het aanvraagformulier kunt u alle vragen alvast bekijken. U hoeft vragen niet verplicht in te vullen. Let op: u kunt de ingevulde gegevens niet opslaan of verzenden in de voorbeeldversie. Deze worden verwijderd als u het formulier verlaat.U kunt de aanvraag tussentijds opslaan door op te klikken rechts onderin de pagina.nieuw_bekendNieuwe instellingReeds bekende instellingInstellingNaam instellingAdres (of postbus)PostcodePlaatsBankrekening (IBAN)KvK nummerRelatienummerVOLG_1Check voor nieuwe of bestaande instelling. Verborgen als type = nieuw of bestaandVOLG_2Check op tijd. Zichtbaar als timestamp minder dan 1597932627VOLG_BEREKENING InstellingNaam instelling * verplichtAdres (of postbus) * verplichtPostcode * verplichtPlaats * verplichtBankrekening (IBAN) * verplichtKvK * verplichtRelatienummerInstelling Naam instelling {Naam instelling:1} Adres (of postbus) {Straatnaam en huisnummer (of postbus):2} Postcode {Postcode:3} Plaats {Vestigingsplaats:4} Bankrekening (IBAN) {Bankrekening (IBAN):10} KvK nummer {Kamer van Koophandel nummer:11} Relatienummer {Relatienummer:9}Zijn bovenstaande instellingsgegevens correct? * verplichtJaNeeU kunt uw instellingsgegevens hier niet wijzigen. Neem contact op met DUS-I via fondspgo@minvws.nl om een nieuwe link op te vragen met de correcte instellingsgegevens. U kunt helaas niet verder in dit formulier.AanvraagcriteriaOm in aanmerking te komen voor deze subsidie moet u voldoen aan de drempelcriteria, de organisatiecriteria, de inhoudelijke criteria en de procedurele criteria.Aanvraagcriteria * verplicht Hierbij verklaar ik te voldoen aan de criteria voor het aanvragen van deze subsidie UploadsUpload hieronder de volgende documenten om aan te tonen dat u aan deze criteria voldoet. Toegestane bestanden: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png (maximaal 5MB per bestand)1. Jaarverslagen van de twee voorgaande boekjaren, danwel een financieel overzicht als de jaarverslagen nog niet beschikbaar zijn * verplicht Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png. Maximale bestandsgrootte - 5 mega bytes. 2. Toelichting over uniciteit van aandoening * verplicht Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png. Maximale bestandsgrootte - 5 mega bytes. 3. Meest recente statuten * verplicht Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png. Maximale bestandsgrootte - 5 mega bytes. 4. Kopie van bankafschrift. Naam rekeninghouder, datum en IBAN moeten zichtbaar zijn. Maak alle andere gegevens onleesbaar. * verplicht Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png. Maximale bestandsgrootte - 5 mega bytes. 5. Overige documenten om aan te tonen dat uw instelling aan de drempel en organisatiecriteria voldoet (indien van toepassing) Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png. Maximale bestandsgrootte - 5 mega bytes. Betalende leden en/of donateursHoeveel betalende leden en/of donateurs had uw instelling op peildatum 1 september 2020?Aantal leden en/of donateurs * verplichtU voldoet niet aan de drempelwaarde van minimaal 100 leden en/of donateurs. U kunt uw aanvraag wel indienen, maar voldoet niet aan de drempelcriteria.ContactpersoonVoorletter(s) * verplichtAchternaam (incl. tussenvoegsel) * verplichtTelefoonnummer * verplichtE-mailadres * verplicht Graag zakelijk e-mailadres gebruiken.BackofficeMeer informatie over de backoffice In het document staat meer informatie over de backoffice taken, de voorwaarden voor de aanvulling op de subsidie en de twee verschillende varianten om de backoffice taken te onderbrengen. Wat is op u van toepassing * verplichtIk ga de backoffice taken in eigen beheer onderbrengen in een samenwerkingsverband en wil in aanmerking komen voor een aanvulling van €15,000,- (Variant 1)Ik ga de backoffice taken uit - en/of inbesteden en wil in aanmerking komen voor de aanvulling van €10.000,- (Variant 2)Ik maak geen gebruik van de aanvullende subsidie voor de backofficeBij inbesteding nemen maximaal 2 bestuursleden een deel van de backofficetaken voor hun rekening.Variant 1Alle taken moeten worden ondergebracht in het samenwerkingsverband. Uitzondering hierop betreft taak C. als er geen sprake is van betaalde medewerkers.Wat is op u van toepassing? Er is sprake van salarisadministratie U moet aantonen dat de backoffice taken worden ondergebracht in een aparte stichting of vereniging. Upload de statuten van het samenwerkingsverband, en daarnaast een offerte, een concreet plan of de ondertekende Verklaring van opdracht.Upload bewijsstukken * verplicht Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png. Toegestane bestanden: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png (max. 5MB per bestand)Maximale bestandsgrootte - 5 mega bytes. Variant 2Taak A. is facultatief. Taken B. C. D. E. en F. zijn verplicht, waarbij taak C. alleen van toepassing is als er sprake is van betaalde medewerkers. Let op dat bij inbesteding maximaal twee bestuurders de taken mogen uitvoeren.Taken Alle taken voor de bestuursondersteuning (A.) worden uit- of inbesteed. Wat is op u van toepassing? Er is sprake van salarisadministratie A. bestuursondersteuningNaam uitvoerder of organisatie * verplichtBetreft dit een inbesteding? Ja B. leden/donateursadministratieNaam uitvoerder of organisatie * verplichtBetreft dit een inbesteding? Ja C. salarisadministratieNaam uitvoerder of organisatie * verplichtBetreft dit een inbesteding? Ja D. financiële administratieNaam uitvoerder of organisatie * verplichtBetreft dit een inbesteding? Ja E. digitaal werkenNaam uitvoerder of organisatie * verplichtBetreft dit een inbesteding? Ja F. communicatieNaam uitvoerder of organisatie * verplichtBetreft dit een inbesteding? Ja U moet aantonen dat de backoffice taken worden in- of uitbesteed. Upload een offerte, een concreet plan of de ondertekende Verklaring van opdracht.Upload bewijsstukken * verplicht Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png. Toegestane bestanden: pdf, doc, docx, odt, xls, xlsx, ods, jpg, png (max. 5MB per bestand)Maximale bestandsgrootte - 5 mega bytes. Om in aanmerking te komen voor een aanvulling op de subsidie door een uit- en/of inbesteding van de backoffice taken mag er geen sprake zijn van belangenverstrengelingBelangenverstrengeling * verplicht Ik verklaar dat er geen sprake is van belangenverstrengeling voor het uitvoeren van de backoffice taken Het kan zijn dat er overlap is tussen de backoffice taken waarvoor u een aanvulling op de subsidie aanvraagt en sommige activiteiten die u in tabblad 3 gaat opgeven (bijvoorbeeld onder “communicatie”). Dit is niet erg. Let wel op dat u niet dezelfde kosten twee keer opvoert. Kiest u voor variant 1 dan zijn alle taken verplicht. Kiest voor variant 2 dan zijn de taken onder A (bestuursondersteuning) facultatief. Taak C (salarisadministratie) is voor beide varianten verplicht als er sprake is van betaalde medewerkers. Hoeveel subsidie wilt u totaal aanvragen? * verplichtMinder dan € 25.000,-€ 25.000,- of meerDit bedrag is inclusief het aanvullend bedrag voor de gedeelde of uitbestede backoffice, indien van toepassing.U gaat € 25.000 of meer aanvragen. Geef per activiteit op welke kosten u gaat maken en de eventuele eigen bijdrage en overige baten. Na afloop van het subsidiejaar moet u de subsidie verantwoorden. U krijgt hierover van ons bericht. Let op: als u een eigen bijdrage opgeeft wordt u hier aan gehouden bij de verantwoording na afloop van het subsidiejaar.U hoeft geen financieel overzicht per activiteit in te vullen. Voor subsidies tot € 25.000 hoeft u na afloop van het subsidiejaar ook geen verantwoording in te dienen. De subsidie wordt zonder verantwoording vastgesteld. Via een steekproef wordt een aantal organisaties geselecteerd die gecontroleerd worden. Deze instellingen worden hierover op de hoogte gesteld.Hoeveel wilt u aanvragen voor alle activiteiten samen? * verplichtHier vult u een totaalbedrag in voor de activiteiten. Dit bedrag is exclusief het eventuele aanvullende bedrag voor de gedeelde of uitbestede backoffice.U vraagt in totaal €25.000,- of meer aan (inclusief het bedrag voor de backoffice indien van toepassing). Kies hierboven de optie € 25.000,- of meer.ActiviteitenplanVoor welke functie(s) wilt u activiteiten uitvoeren? * verplicht A: Lotgenotencontact B: Informatievoorziening C: Belangenbehartiging Het staat u vrij om te kiezen onder welke van de drie functies u activiteiten wilt uitvoeren. Per functie kunt u maximaal 5 activiteiten opnemen. Hier kunt u meer informatie vinden over de drie functies.Lotgenotencontact-activiteit (a1)Titel activiteit (a1) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (a1) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (a1) * verplichtMaximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (a1) * verplichtKosten voor deze activiteit (a1) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (a1) * verplichtBijdrage derden (a1) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Een eigen bijdrage is een bijdrage van de subsidieontvanger zelf voor de te subsidiëren activiteit. Oftewel eigen middelen van de organisatie zelf. Let op: als u een eigen bijdrage invult wordt u er bij de verantwoording aan gehouden, ook als de kosten voor de activiteit lager uit zijn gevallen.Subsidiebedrag (a1) * verplichtNog een lotgenotencontact-activiteit toevoegen (a1) Lotgenotencontact-activiteit toevoegen Lotgenotencontact-activiteit (a2)Titel activiteit (a2) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (a2) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (a2) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (a2) * verplichtKosten voor deze activiteit (a2) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (a2) * verplichtBijdrage derden (a2) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (a2) * verplichtNog een lotgenotencontact-activiteit toevoegen (a2) Lotgenotencontact-activiteit toevoegen Lotgenotencontact-activiteit (a3)Titel activiteit (a3) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (a3) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (a3) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (a3) * verplichtKosten voor deze activiteit (a3) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (a3) * verplichtBijdrage derden (a3) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (a3)Nog een lotgenotencontact-activiteit toevoegen (a3) Lotgenotencontact-activiteit toevoegen Lotgenotencontact-activiteit (a4)Titel activiteit (a4) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (a4) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (a4) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (a4) * verplichtKosten voor deze activiteit (a4) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (a4) * verplichtBijdrage derden (a4) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (a4)Nog een lotgenotencontact-activiteit toevoegen (a4) Lotgenotencontact-activiteit toevoegen Lotgenotencontact-activiteit (a5)Titel activiteit (a5) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (a5) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (a5) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (a5) * verplichtKosten voor deze activiteit (a5) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (a5) * verplichtBijdrage derden (a5) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (a5) * verplichtU heeft het maximale aantal lotgenotencontact-activiteiten bereikt.Informatievoorziening-activiteit (b1)Titel activiteit (b1) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (b1) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (b1) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (b1) * verplichtKosten voor deze activiteit (b1) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (b1) * verplichtBijdrage derden (b1) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Een eigen bijdrage is een bijdrage van de subsidieontvanger zelf voor de te subsidiëren activiteit. Oftewel eigen middelen van de organisatie zelf. Let op: als u een eigen bijdrage invult wordt u er bij de verantwoording aan gehouden, ook als de kosten voor de activiteit lager uit zijn gevallen.Subsidiebedrag (b1) * verplichtNog een informatievoorziening-activiteit toevoegen (b1) Informatievoorziening-activiteit toevoegen Informatievoorziening-activiteit (b2)Titel activiteit (b2) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (b2) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering(b2) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (b2) * verplichtKosten voor deze activiteit (b2) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (b2) * verplichtBijdrage derden (b2) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (b2) * verplichtNog een informatievoorziening-activiteit toevoegen (b2) Informatievoorziening-activiteit toevoegen Informatievoorziening-activiteit (b3)Titel activiteit (b3) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (b3) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering(b3) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (b3) * verplichtKosten voor deze activiteit (b3) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (b3) * verplichtBijdrage derden (b3) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (b3) * verplichtNog een informatievoorziening-activiteit toevoegen (b3) Informatievoorziening-activiteit toevoegen Informatievoorziening-activiteit (b4)Titel activiteit (b4) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (b4) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering(b4) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (b4) * verplichtKosten voor deze activiteit (b4) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (b4) * verplichtBijdrage derden (b4) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (b4) * verplichtNog een informatievoorziening-activiteit toevoegen (b4) Informatievoorziening-activiteit toevoegen Informatievoorziening-activiteit (b5)Titel activiteit (b5) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (b5) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (b5) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (b5) * verplichtKosten voor deze activiteit (b5) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (b5) * verplichtBijdrage derden (b5) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (b5) * verplichtU heeft het maximale aantal informatievoorziening-activiteiten bereikt.Belangenbehartiging-activiteit (c1)Titel activiteit (c1) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (c1) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (c1) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (c1) * verplichtKosten voor deze activiteit (c1) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (c1) * verplichtBijdrage derden (c1) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Een eigen bijdrage is een bijdrage van de subsidieontvanger zelf voor de te subsidiëren activiteit. Oftewel eigen middelen van de organisatie zelf. Let op: als u een eigen bijdrage invult wordt u er bij de verantwoording aan gehouden, ook als de kosten voor de activiteit lager uit zijn gevallen.Subsidiebedrag (c1) * verplichtNog een belangenbehartiging-activiteit toevoegen (c1) Belangenbehartiging-activiteit toevoegen Belangenbehartiging-activiteit (c2)Titel activiteit (c2) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (c2) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (c2) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (c2) * verplichtKosten voor deze activiteit (c2) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (c2) * verplichtBijdrage derden (c2) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (c2) * verplichtNog een belangenbehartiging-activiteit toevoegen (c2) Belangenbehartiging-activiteit toevoegen Belangenbehartiging-activiteit (c3)Titel activiteit (c3) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (c3) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (c3) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (c3) * verplichtKosten voor deze activiteit (c3) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (c3) * verplichtBijdrage derden (c3) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (c3) * verplichtNog een belangenbehartiging-activiteit toevoegen (c3) Belangenbehartiging-activiteit toevoegen Belangenbehartiging-activiteit (c4)Titel activiteit (c4) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (c4) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering(c4) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (c4) * verplichtKosten voor deze activiteit (c4) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (c4) * verplichtBijdrage derden (c4) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (c4) * verplichtNog een belangenbehartiging-activiteit toevoegen (c4) Belangenbehartiging-activiteit toevoegen Belangenbehartiging-activiteit (c5)Titel activiteit (c5) * verplichtActiviteit graag alleen aanduiden met enkele trefwoorden (maximaal 60 tekens).Omvang * verplichtDuur / frequentie * verplichtDoelgroep (c5) * verplichtKorte beschrijving van de activiteit en wijze van uitvoering (c5) * verplichtGeef in het kort aan: De wijze van uitvoering, de duur en frequentie van de activiteit. Maximaal 600 tekens.Concreet verwachte resultaten (c5) * verplichtKosten voor deze activiteit (c5) * verplichtVul hier alleen een cijfer in.Eigen bijdrage (c5) * verplichtBijdrage derden (c5) * verplichtBij bijdragen afkomstig van derden wordt bijvoorbeeld bedoeld: renteopbrengsten, contributies, geoormerkte schenkingen en legaten, sponsoring of bijdragen van deelnemers aan gesubsidieerde activiteiten en andere subsidies.Subsidiebedrag (c5) * verplichtU heeft het maximale aantal belangenbehartiging-activiteiten bereikt.TOTAAL_LOTGENOTEN_EIGEN_BIJDRAGETOTAAL_LOTGENOTEN_BIJDRAGE_VAN_DERDENTOTAAL_LOTGENOTEN_KOSTENTOTAAL_INFORMATIEVOORZIENING_EIGEN_BIJDRAGETOTAAL_INFORMATIEVOORZIENING_BIJDRAGE_VAN_DERDENTOTAAL_INFORMATIEVOORZIENING_KOSTENTOTAAL_BELANGENBEHARTIGING_EIGEN_BIJDRAGETOTAAL_BELANGENBEHARTIGING_BIJDRAGE_VAN_DERDENTOTAAL_BELANGENBEHARTIGING_KOSTENTOTAAL_ALLE_EIGEN_BIJDRAGETOTAAL_ALLE_BIJDRAGE_DERDENTOTAAL_ALLE_KOSTEN_ACTIVITEITENTotaal aan te vragen subsidieHieronder ziet u een optelsom van de totalen. Op de volgende pagina ziet u een overzicht van alle activiteiten.U vraagt meer dan €45.000,- aan voor activiteiten. Dit is alleen mogelijk als uw organisatie gefuseerd is met een andere PG-organisatie die ook subsidie heeft ontvangen of als er sprake is van een andere juridische samenwerking. Wilt u een aanvraag van meer dan €125.000,- indienen?Neem dan contact op met DUS-I: fondspgo@minvws.nl. Vermeld alstublieft uw relatienummer.Lotgenotencontact-activiteitenInformatievoorziening-activiteitenBelangenbehartiging-activiteiten________________________________________+Totaal activiteitenTotaal backofficeBackoffice taken in eigen beheer onderbrengen in een samenwerkingsverband (Variant 1): €15000,- Backoffice taken uit - en/of inbesteden (Variant 2): €10.000,- Geen aanvullende subsidie voor de backoffice: €0,-________________________________________+Totaal aan te vragen subsidieDe aan te vragen subsidie wordt automatisch berekend op basis van wat u hiervoor hebt heeft ingevuld.VOLGENDE_TEVEEL_AANGEVRAAGDVOLGENDE_TEWEINIG_AANGEVRAAGDU heeft aangegeven meer dan €25.000,- aan te willen vragen. Het totaal is minder dan €25.000,-. Voeg voor u verder gaat meer activiteiten toe, of selecteer de optie Minder dan €25.000,-.BEREKENING_VOLGENDE_KN Lotgenotencontact Activiteit Kosten Eigen bijdrage Bijdrage van derden Totaal {Titel activiteit (a1):125} {Kosten voor deze activiteit (a1):130} {Eigen bijdrage (a1):132} {Bijdrage derden (a1):133} {Subsidiebedrag (a1):134} {Titel activiteit (a2):137} {Kosten voor deze activiteit (a2):142} {Eigen bijdrage (a2):144} {Bijdrage derden (a2):145} {Subsidiebedrag (a2):146} {Titel activiteit (a3):149} {Kosten voor deze activiteit (a3):154} {Eigen bijdrage (a3):156} {Bijdrage derden (a3):157} {Subsidiebedrag (a3):158} {Titel activiteit (a4):161} {Kosten voor deze activiteit (a4):166} {Eigen bijdrage (a4):168} {Bijdrage derden (a4):169} {Subsidiebedrag (a4):170} {Titel activiteit (a5):173} {Kosten voor deze activiteit (a5):178} {Eigen bijdrage (a5):180} {Bijdrage derden (a5):181} {Subsidiebedrag (a5):182} {TOTAAL_LOTGENOTEN_KOSTEN:641} {TOTAAL_LOTGENOTEN_EIGEN_BIJDRAGE:611} {TOTAAL_LOTGENOTEN_BIJDRAGE_VAN_DERDEN:612} {Lotgenotencontact-activiteiten:503} {Titel activiteit (a1):125} {Titel activiteit (a2):137} {Titel activiteit (a3):149} {Titel activiteit (a4):161} {Titel activiteit (a5):173} Informatievoorziening Activiteit Kosten Eigen bijdrage Bijdrage van derden Totaal {Titel activiteit (b1):185} {Kosten voor deze activiteit (b1):190} {Eigen bijdrage (b1):192} {Bijdrage derden (b1):193} {Subsidiebedrag (b1):194} {Titel activiteit (b2):197} {Kosten voor deze activiteit (b2):202} {Eigen bijdrage (b2):204} {Bijdrage derden (b2):205} {Subsidiebedrag (b2):206} {Titel activiteit (b3):209} {Kosten voor deze activiteit (b3):214} {Eigen bijdrage (b3):216} {Bijdrage derden (b3):217} {Subsidiebedrag (b3):218} {Titel activiteit (b4):221} {Kosten voor deze activiteit (b4):226} {Eigen bijdrage (b4):228} {Bijdrage derden (b4):229} {Subsidiebedrag (b4):230} {Titel activiteit (b5):233} {Kosten voor deze activiteit (b5):238} {Eigen bijdrage (b5):240} {Bijdrage derden (b5):241} {Subsidiebedrag (b5):242} {TOTAAL_INFORMATIEVOORZIENING_KOSTEN:614} {TOTAAL_INFORMATIEVOORZIENING_EIGEN_BIJDRAGE:613} {TOTAAL_INFORMATIEVOORZIENING_BIJDRAGE_VAN_DERDEN:644} {Informatievoorziening-activiteiten:504} {Titel activiteit (b1):185} {Titel activiteit (b2):197} {Titel activiteit (b3):209} {Titel activiteit (b4):221} {Titel activiteit (b5):233} Belangenbehartiging Activiteit Kosten Eigen bijdrage Bijdrage van derden Totaal {Titel activiteit (c1):245} {Kosten voor deze activiteit (c1):250} {Eigen bijdrage (c1):252} {Bijdrage derden (c1):253} {Subsidiebedrag (c1):254} {Titel activiteit (c2):257} {Kosten voor deze activiteit (c2):262} {Eigen bijdrage (c2):264} {Bijdrage derden (c2):265} {Subsidiebedrag (c2):266} {Titel activiteit (c3):269} {Kosten voor deze activiteit (c3):274} {Eigen bijdrage (c3):276} {Bijdrage derden (c3):277} {Subsidiebedrag (c3):278} {Titel activiteit (c4):281} {Kosten voor deze activiteit (c4):286} {Eigen bijdrage (c4):288} {Bijdrage derden (c4):289} {Subsidiebedrag (c4):290} {Titel activiteit (c5):293} {Kosten voor deze activiteit (c5):298} {Eigen bijdrage (c5):300} {Bijdrage derden (c5):301} {Subsidiebedrag (c5):302} {TOTAAL_BELANGENBEHARTIGING_KOSTEN:642} {TOTAAL_BELANGENBEHARTIGING_EIGEN_BIJDRAGE:615} {TOTAAL_BELANGENBEHARTIGING_BIJDRAGE_VAN_DERDEN:616} {Belangenbehartiging-activiteiten:505} {Titel activiteit (c1):245} {Titel activiteit (c2):257} {Titel activiteit (c3):269} {Titel activiteit (c4):281} {Titel activiteit (c5):293} Totaal Totaal kosten activiteiten {TOTAAL_ALLE_KOSTEN_ACTIVITEITEN:640} Totaal eigen bijdrage - {TOTAAL_ALLE_EIGEN_BIJDRAGE:617} Totaal bijdrage van derden - {TOTAAL_ALLE_BIJDRAGE_DERDEN:618} Totaal activiteiten {Totaal activiteiten:512} Backoffice {Backoffice:621} Totaal aan te vragen subsidie {Totaal aan te vragen subsidie:506} VerklaringOndertekende verklaart: bevoegd of gemachtigd te zijn om deze aanvraag te ondertekenen; kennis te hebben genomen van de geldende wet- en regelgeving op basis waarvan de subsidie wordt aangevraagd, en deze regelgeving te hebben nageleefd; deze aanvraag (inclusief eventuele bijlagen) volledig, juist en naar waarheid te hebben ingevuld. Akkoord * verplicht Dat verklaar ik. Let op: Als in het KvK-register is opgenomen dat u gezamenlijk bevoegd bent om te tekenen, dan moet u hieronder de gegevens van een tweede bevoegde bestuurder invullen. Zonder een volledige en correcte ondertekening is deze aanvraag niet compleet.OndertekenaarKopiëren Kopieer gegevens contactpersoon Voorletter(s) * verplichtAchternaam * verplichtFunctie * verplichtE-mailadres * verplicht Graag zakelijk e-mailadres gebruiken.Als een volmacht is afgegeven voor het verantwoorden van deze subsidie, bijvoorbeeld aan een collega of intermediair, vink dan “Ja” aan en stuur de getekende volmacht mee.Volmacht Ja Upload volmacht * verplicht Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, jpeg. (pdf, jpg, jpeg, max 1 bestand, max 5MB)Maximale bestandsgrootte - 5 mega bytes. Meervoudige ondertekening (conform KvK) Ja Meervoudige ondertekeningVoorletter(s) * verplichtAchternaam * verplichtFunctie * verplichtE-mailadres * verplicht Graag zakelijk e-mailadres gebruiken. ControlerenControleer de ingevulde gegevens. U kunt deze downloaden door op het icoon rechtsboven te klikken.De subsidieaanvraag is nog niet verstuurd. Klik op Versturen om deze in te dienen bij DUS-I. Sluit het venster tussentijds niet af. Ter bevestiging ontvangen u en eventuele andere ondertekenaars een e-mail. Hierin is als bijlage een PDF met de subsidieaanvraag opgenomen.
